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Solicitud de Evaluación para Cirugía de Epilepsia

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Edad :     años
Sexo:     F / M
¿Estudia?:     S / N
Escolaridad:
¿Trabaja?:     S / N
Ocupación:
Familiares con Epilepsia:     S / N
Enfermedades anteriores:
Historia de traumas:
Descripción de las crisis: El mayor detalle posible. Frecuencia, inicio, duración, ¿pérdida de conciencia o esfínteres?
Ha sido hospitalizado por crisis:     S / N
Clasificación(si sabe):
Los síntomas empezaron: años    meses    semanas.
Medicamentos utilizados: Nombres, dosis, efectos secundarios, si se han combinado. Esquema actual.
Reporte de TAC/RMN: Si es posible copie los reportes.